人工膝关节置换术作为晚期膝关节病变的有效治疗方法,在手术技术上已经较为成熟,可以有效缓解疼痛、改善功能、矫正畸形和提高生活质量。膝关节置换术后疼痛、肿胀、股四头肌肌力减弱、反射抑制、以及并发症的发生等因素,不同程度影响手术疗效和延长术后回归正常生活的时间。快速康复外科技术通过多途径、多模式、多手段达到改善围手术期病人的病理生理变化,减少手术并发症,缩短病人恢复时间,提高康复训练效果。快速康复外科技术关键在于建立规范化程序,包括术前病人教育和评估,术前身体机能的最佳化,手术技术改进,围手术期血液、抗凝管理,多模式联合疼痛,围手术期康复计划和锻炼,制定出院标准等技术措施;同时,依据每一个病人的特点,分别制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案,在保证医疗安全的前提下,达到病人围手术期的全方位管理,使人工全膝关节置换手术病人获得最佳疗效,术后48小时内达到下床活动,出院时间明显缩短至5天,病人术后14天恢复基本的日常活动,术后2个月可以回归正常生活。病例请看PDF文件更多内容请关注微信公众号:徐卿荣大夫本文系徐卿荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)作为晚期膝关节病变的最终治疗方法已经为广泛接受,可以有效缓解疼痛、改善功能、矫正畸形和提高生活质量。在此类膝关节病变患者中,
【简要病史】 病人64岁,女,膝关节长期受类风湿性关节炎困扰,左侧膝关节剧烈疼痛、肿胀、关节积液、不能伸直,无法正常行走,严重影响日常生活。2年前又查出糖尿病。由于多种病症长期服用大量药物,1年多前发生肾功能衰竭,接受透析治疗。病人先后到多家三级甲等医院就诊,希望进行人工膝关节置换手术,但都因糖尿病、肾功能衰竭导致关节置换手术风险高而遭到拒绝。【X线片】【治疗经过】 病人入院后,针对病情特点制定了个体化围手术期治疗计划和方案,包括肾功能调整、血糖控制、风险评估、快速康复、镇痛管理等等。入院后第6天完成人工全膝关节置换手术。术后患者在功能指导、疼痛控制和精细护理下快速康复,术后1天膝关节即可完全伸直、弯曲达到75度,术后3天即可独立下床站立和扶支具行走活动,术后7天未出现任何不良并发症,病人满意地出院。【治疗效果】术后X线片术后第7天(出院前)【全膝关节置换目的】1、缓解膝关节疼痛;2、恢复膝关节功能;3、矫正膝关节畸形;4、提高生活质量。【全膝关节置换适应症】1、膝关节骨性关节炎(或称为骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎);2、类风湿性关节炎;3、严重的涉及关节面的创伤性关节炎(继发性骨关节炎);4、血友病性关节炎;5、牛皮癣性关节炎;6、感染性关节炎后遗关节破坏(感染已控制或“治愈”);7、大面积膝关节骨软骨坏死不能通过常规手术方法修复的病例;8、膝关节肿瘤切除后无法获得良好关节功能重建的病例(需要特殊定制的关节假体);等等。【全膝关节置换禁忌症】1、膝关节周围或全身存在活动性感染病灶;2、膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变;3、膝关节周围软组织严重瘢痕化或没有足够的健康软组织覆盖;4、下肢重度周围血管病或血供不足。更多内容请关注“徐卿荣大夫”微信公众号
膝骨关节炎 Osteoarthritis of the knee【概述】膝骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种常见的发生于膝关节的中老年慢性关节炎性疾病。其基本病变是以关节软骨退行性改变为核心,累及关节边缘及软骨下骨质,并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性、无菌性炎症反应性疾病,又称增生性、肥大性或退行性关节炎。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。OA在中年以后多发,女性多于男性。本病在40岁人群的患病率为10%-17%,60岁以上为50%,而在75岁以上人群则高达80%。该病有一定的致残率。根据病因分为原发性OA和继发性OA。原发性OA最常见,又称特发性OA,是一种慢性炎症性疾病,原因不明,与遗传和体质因素有一定关系,也有学者认为是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程,多见于中老年人。继发性OA常继发于关节畸形、关节损伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等,又称创伤性关节炎。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA。本病按照是否伴有临床症状分为症状性OA和放射学OA。前者伴有明显的OA临床症状,而后者无临床症状只有X线OA表现。【病理改变】1、关节软骨早期关节软骨变为淡黄色,失去光泽,继而软骨表面粗糙,局部发生软化,失去弹性。关节活动时发生磨损,软骨可碎裂、剥脱,形成关节内游离体,软骨下骨质外露。2、软骨下骨磨损最大的中央部位骨质密度增加,骨小梁增粗,形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小,软骨下骨质萎缩,出现囊样变。由于骨小梁的破坏吸收,使囊腔扩大,周围发生成骨反应而形成硬化壁。在软骨的边缘或肌腱附着处,因血管增生,软骨下骨质的微细骨折愈合,以及骨内静脉淤血,骨内压力增高,使得软骨细胞代谢活跃,通过软骨内化骨,在外围软骨面出现骨质增生,即骨赘形成。这种修复现象可以增加关节负重面积,降低单位面积的承受压力。3、滑膜滑膜的病理改变有两种类型:①增殖型滑膜炎:大量的滑膜增殖、水肿,关节液增多,肉眼观呈葡萄串珠样改变。②纤维型滑膜炎:关节液量少,葡萄串珠样改变少,大部分被纤维组织所形成的条索状物代替。在早期,滑膜并没有明显改变,关节滑膜受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生肥厚、滑液增多,产生继发性滑膜炎;滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生变厚,呈绒毛状。4、关节囊与周围的肌肉关节囊发生纤维变性和增厚,限制关节的活动。关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛,进一步限制关节活动,可出现畸形。软骨退变磨损、骨质硬化囊变、骨赘形成、关节肥大变形构成了骨关节炎的病理核心,导致一系列与之相关的临床症状。OA病变进展(汤普森 ( Thompson JC )原著; 赵建宁, 王瑞 译. 奈特简明骨科学彩色图谱-2版. 北京:北京大学医学出版社,2013; 323.)【诊断】 诊断主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查。1、常见症状(1)关节疼痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。一般早期为轻度或中度间断性隐痛。休息时好转,活动后加重。随病情进展可出现持续性疼痛,或导致活动受限。疼痛特点:①始动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间,刚一开始变换体位时疼痛,活动后减轻,负重和活动多时又加重,具有痛-轻-重的规律。②负重痛:患者常诉说游泳骑自行车时膝不痛,而上下楼上下坡时膝痛,或由坐位或蹲位站起时痛,或是提担重物时膝痛;这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。③主动活动痛:重于被动活动痛,因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。④休息痛:膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛,又称静止痛;与静脉血液回流不畅,造成髓腔及关节内压力增高有关;常需经常变换体位,才得缓解。疼痛多与气温气压环境情绪有关,秋冬加重,天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、以及膝关节内侧;膝外侧或后侧较少。(2) 功能障碍 OA所引起的功能障碍可分为两类,即运动节律及运动能力的改变,绝大多数属于功能受限。由于关节肿痛,活动减少,肌肉萎缩,软组织挛缩等引起关节无力,活动受限。缓慢发生,早期表现关节活动不灵,以后关节活动范围减小。很少见到关节功能永久性完全丧失者。但有个别病例还可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的“交锁”现象。关节活动可能完全受限,不能支撑负重,但当关节交锁解除后,症状都能有所缓解。(3)晨僵患者可出现晨起或关节静止一段时问后僵硬感,活动后可缓解。本病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟,很少超过0.5小时。(4)关节摩擦音(感)由于软骨破坏、关节表面粗糙,出现关节活动时骨摩擦音(感),多见于髌股关节。2、常见体征(1)压痛关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。(2)关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀,随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑膜增厚或伴关节积液。后期可在关节部位触及骨赘。肿胀既可以由于关节积液所致,也可以由于软组织变性增生,如滑膜肥厚、脂肪垫增大等,甚至是骨质增生骨赘引起。较多见的是上述两种或三种原因并存,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见,也可以是全膝肿胀。将肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度,肿胀达到与髌骨相平为中度,高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见,也有表现为局限性肿胀者,多见于髌上内外侧,与关节内压力增加,髌上囊向内或向外疝出有关,还常见于内外膝眼及腘窝处。(3) 畸形 以膝内翻畸形最为常见,这与股骨内髁圆而凸起,胫骨内侧平台又较凹陷,而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关甚者伴有小腿内旋畸形使膝关节负荷更加不均匀,越发加重畸形。 另一个常见畸形是髌骨力线不正、或髌骨增大,由于股内侧肌萎缩,使髌骨内外侧牵拉力量不均衡,受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移,以及由于骨质增生而髌骨显得增大。(4)特殊检查①浮髌实验:判断膝关节腔内有无积液以及液体的多少;一般中等量积液时(50ml),浮髌试验才呈阳性。②研磨实验和股四头肌阻抗试验:判断髌股关节的病变,以及有无关节内疼痛。3、辅助检查(1)实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液。一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低,但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多,以单个核细胞为主。滑液分析有助于排除其他关节疾病。(2)影像学检查影像学检查不仅可以帮助确诊OA。而且有助于评估关节损伤的严重程度;评价疾病进展性和治疗反应;及早发现疾病或相关的并发症。①X线检查X线检查(站立正位、侧位、髌骨轴心位)是常规检查,放射学的特征性表现为:关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成是OA的基本X线特征,是OA诊断的重要依据。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。关节间隙变窄不仅是由于关节软骨含量减少,半月板损伤和软骨被挤压也是重要原因。严重时关节变形及半脱位。放射学表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性,许多有明显影像学改变的关节并无典型症状,而有典型症状的关节仅发生轻微的影像学改变。膝OA Kellgren-Lawrence影像学分级 分级 评价标准 0级 正常 I级 关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘 II级 明确的骨赘,关节间隙正常或可疑狭窄 III级 中度骨赘,关节间隙明确狭窄,软骨下骨部分硬化,可能有畸形 IV级 巨大骨赘,关节间隙明显狭窄,软骨下骨严重硬化,明确的畸形 ②磁共振检查有助于发现关节相关组织的病变,如软骨损伤、关节腔积液、软骨下骨髓水肿、滑膜炎、半月板或韧带损伤;还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。③超声检查有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应。尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑,关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处,能准确描绘出这些病变的程度、性质及范围,明显优于X线平片。表现:1、关节面软骨损伤发生病变后最早出现软骨低回声带变薄,多以外侧明显,致内外侧厚度不等,软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损,重者可见关节软骨低回声带消失;2、骨质增生:纵切扫查膝关节内外侧,上下关节缘呈唇样突起,回声性质同骨组织;3、滑膜炎表现:渗出积液时呈无回声暗区,滑囊壁增厚回声增强,部分可肥厚呈绒毛状,探头挤压可见绒毛样结构浮动。若积液伴有骨赘脱落,可在暗区内显示强回声团后伴声影,推挤可移动,酷似“胆囊结石”征象。但超声也有其局限性,如对晚期软骨下硬骨病变的诊断,由于超声衰减明显仍需与X线结合全面考虑。④关节镜检查可见关节软骨剥脱、骨赘形成、滑膜炎、半月板或韧带损伤、关节内游离体等。有助于直观的评估关节内结构病变和损伤数量、范围和严重程度。⑤同位素检查 如99m锝磷酸盐,可以对软骨活性进行正确评价,对退行性骨关节炎的早期诊断是有帮助的。4、膝OA诊断标准(1)临床标准①近1个月大多数时间有膝关节疼痛②有骨摩擦音③晨僵时间≤30 min④年龄≥38岁⑤有骨性膨大满足①+②+③+④条,或①+②+⑤条,或①+④+⑤条者可诊断膝OA。(2)临床+放射学+实验室标准①近1个月大多数时间有膝关节疼痛②X线示骨赘形成③关节液检查符合OA④年龄≥40岁⑤晨僵≤30 min⑥有骨摩擦音满足①+②条,或①+③+⑤+⑥条,或①+④+⑤+⑥条者可诊断膝OA。【治疗】膝OA发生后,随着年龄的增长,其病理学改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状,延缓关节退变,保护关节功能,最大限度地保持和恢复患者的日常生活。治疗方案应个体化,充分考虑患者的患病危险因素、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主,必要时手术治疗。1、非药物治疗非药物治疗在膝OA的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动及生活指导、物理治疗等。(1)患者教育①使患者了解本病绝大多数预后良好,消除其思想负担;②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素,建立合理的生活方式;如保护受累的膝关节,避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等;③在医生指导下规范用药,了解所用药品的用法和不良反应;④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。(2)运动及生活指导①进行股四头肌的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性;②膝关节在非负重情况下做屈伸活动,以保持关节活动度;③有氧运动:步行、游泳、骑自行车等有助于保持膝关节功能;④肥胖者应减轻体重,减少膝关节负担;⑤减轻膝关节的负荷:可使用手杖、助步器等协助活动;⑥保护关节:可戴保护关节的弹性套,如护膝等;对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛;避免穿高跟鞋,穿软、有弹性的“运动鞋”,用适合的鞋垫,对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗。(3)物理治疗急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直,包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。2、药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。(1)控制症状的药物按给药途径分为口服、注射和局部外用药。①口服药对乙酰氨基酚由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应,且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素,故早期患者可短期使用一般镇痛剂作为首选药物,如对乙酰氨基酚,每次0.3-0.6 g,每日2-3次口服,每日剂量不超过4 g;主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。NSAIDsNSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成,发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量,短疗程;有胃肠道危险因素者应用选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之,药物种类及剂量的选择应个体化,充分考虑患者个人的基础情况,对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。阿片类药物对于急性疼痛发作的患者,当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时,可考虑用弱阿片类药物,这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或曲马多等,由于曲马多不抑制前列腺素合成,因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始,每隔数日缓慢增加剂量,可减少不良反应。②注射药糖皮质激素关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月,但在同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于4-6个月。透明质酸(玻璃酸)非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效,治疗效果可持续数月。对轻中度的OA,尤其是髌股关节腔室OA,具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射,4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。NSAIDs肌肉注射起效快,胃肠道反应不明显。③局部外用药NSAIDs局部外用NSAIDs制剂,可减轻关节疼痛,不良反应小。辣椒碱辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质,可减轻关节疼痛和压痛。(2)OA慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂此类药物一般起效较慢,需治疗数周才见效,故称OA慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物,常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。氨基葡萄糖氨基铺萄糖为天然的氨基单糖,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢,提高关节软骨的修复能力,保护损伤的关节软骨,同时缓解OA的疼痛症状,改善关节功能,延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖,两者氨基葡萄糖含量有所差异,但生物学作用相似。常用剂量每天不应<1500 mg/d,否则疗效欠佳。分2-3次服用,持续8周以上显效,使用1年以上疗效更稳定,可联合NSAIDs使用。硫酸软骨素通过竞争性抑制降解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏;通过减少纤维蛋白血栓的形成,改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状,减轻疼痛,改善关节功能,减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1.2g口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成,硫酸软骨素则抑制其降解,两者联用可增加软骨基质含量,能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复,从而延缓OA的发展并减轻症状。双醋瑞因双醋瑞因是白细胞介素(IL)-1抑制剂,可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善OA的症状、减轻疼痛、改善关节功能,而且具有后续效应,连续治疗3个月以后停药,疗效至少可持续1个月;它还可延缓OA病程的进展,具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50mg,餐后服用,一般服用时间不少于3个月。多西环素具有抑制基质金属蛋白酶的作用,可发挥抗炎效应,抑制一氧化氮的产生,减少骨的重吸收作用,可使OA的软骨破坏减轻。每次100mg,每日1-2次口服。双膦酸盐在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质,同时防止矿物质外流;还可抑制胶原酶和前列腺素E2,从而减少骨赘形成。例如,阿仑膦酸钠口服片剂,70mg/每周一次或10 mg/每日一次;还有阿仑膦酸钠70mg+维生素D 2800IU的复合片剂,每周一次。为避免该类药物口服时对上消化道的刺激反应,建议阿仑膦酸钠应空腹服药,用200-300mL白开水送服,服药后30分钟内不要平卧,应保持直立体位(站立或坐立)。另外,在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。维生素A、C、E、DOA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现,维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗;维生索D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。3、外科治疗及其他治疗对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗,以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。(1)关节镜手术对于早中期患者,经规范保守治疗仍无效,或伴有游离体者,可行关节镜下关节清理术。可通过关节内灌洗来清除炎性因子、纤维素、软骨残渣及其他杂质,此为关节清创术;或通过关节镜去除软骨碎片,以减轻症状,此为游离体摘除术。(2)开放手术①截骨矫形术出现畸形和持续性疼痛,可行截骨矫形,可改善关节力线平衡,有效缓解患者膝关节疼痛。如膝内翻畸形可行胫骨上端高位截骨术。②人工关节置换术对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的晚期OA患者可予以人工关节置换,由此可显著减轻疼痛症状,改善关节功能。③关节融合术。相关病例请关注“徐卿荣大夫”微信公众号
1、膝关节是人体最大的关节,也是日常活动和运动最主要的关节,也最容易受伤。膝关节是人体承受力最大的关节,我们平时的的每一个动作,立、走、跑、跳、蹲、跪、加速、急停、转身,膝关节的承受力也是不一样。承受重量越多,关节软骨磨损的机率也越大,肌腱也容易受伤,膝关节退化较快。根据研究统计,膝关节负重倍数如下: 活动状态 膝关节负重 平躺 0 站立、走平地 1~2倍 上下坡或上下阶梯 3~4倍 跑步 4倍 打球等运动 6倍 蹲和跪 8倍 2、膝关节是人体最复杂的关节。膝关节主要包含7种不同的组织结构——骨、软骨、半月板、韧带、滑膜、脂肪、关节囊;尤其是1个关节腔、2个半月板、3组对应关节面、4根主要韧带3、膝关节发育和退变周期。15岁以前:膝关节处于发育阶段。15岁~30岁:膝关节处于“完美状态”,人的膝关节只有15年的最好状态。30岁~40岁:髌骨软骨产生了早期轻度磨损,可以出现上、下楼膝盖酸痛的感觉,形成髌股关节炎(膝关节中髌股关节老化)。40岁~50岁:在走远路之后,膝关节内侧容易出现酸痛,用手轻揉之后会缓解,膝关节整体开始出现老化。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板较早地发生退变。该开始保养关节了。50岁以上:膝关节会感觉到明显疼痛,尤其是膝关节内侧,软骨磨损加重,膝关节老化所致的关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节,减少剧烈运动,尤其是上下楼梯和爬山,必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。60岁以上:膝关节明显老化达到20-25%,女性高于男性。70岁以上:膝关节明显老化达到40%。膝关节老化的症状有时同X线片的表现并不同步对等,关节软骨是最主要的问题。膝关节老化涉及的结构4、肥胖容易引起膝关节老化提早出现。 肥胖是指体重高于标准体重20%(标准体重=身高-105),肥胖者的体重大多超过了膝关节所能承受的正常重量,导致膝关节受力不均,关节负荷增加。为了适应膝关节承受重力的需要,肥胖者的膝关节软骨承受更多的重力,加大了软骨边缘的摩擦,时间长了,软骨面变得光滑,而非承受软骨面不断出现修复,新骨不断生产,最终形成骨刺。另外,肥胖患者体内激素(包括雌激素、雄激素等激素)水平异常,激素代谢的异常导致软骨代谢功能失调,也会引起骨性关节炎的发生、发展。膝关节骨性关节炎除了饮体重因素增加关节负重外,还与肥胖引起的姿势、步态及运动习惯的改变有关。5、膝关节老化的危险因素。主要危险因素 内部 外部 年龄 性别 遗传 人种 绝经后 创伤 反复微小损伤 肥胖(BMI≥24) 关节内手术 生活习惯 工作状态 BMI[Body MassIndex] 即BMI指数,也叫身体质量指数,是衡量是否肥胖和标准体重的重要指标。BMI=身高(厘米)/体重(公斤)。适用范围:18至65岁的人士。儿童、发育中的青少年、孕妇、乳母、老人及身型健硕的运动员除外。世界卫生组织认为BMI指数保持在22左右是比较理想的。1)年龄:年龄是最危险因素,发病率随年龄成正比。随着衰老,膝关节的重复使用可刺激软骨发生炎性改变。另外,年老软骨中粘多糖的含量减少,基质丧失硫酸软骨素,韧性降低,容易遭到力学的伤害而产生退行性变。尤其在45岁以上女性多见,50岁以上女性约60%会受到此病的影响。2)肥胖:肥胖的体重增加了关节的负荷并由于姿势、步态等的改变,导致关节的生物力学都有所改变。大多数肥胖者膝骨关节病变的常见部位集中于内侧软骨。尤其缺少运动的肥胖者更易患此病。3)遗传:由不同种族和不同人群骨关节炎的患病率不同而得出此推断。4)雌激素:女性发病率较高,且在绝经后明显增加,且与关节软骨中发现雌激素受体有关。故不少学者推论女性患者的骨关节炎的发生与雌激素有关。5)气候因素:常居住在潮湿、阴冷环境中的人多有症状。这可能为温度底,骨内血液循环不佳所致。6)关节形态:许多膝关节骨关节炎病人存在先天膝内外翻畸形或髌骨半脱位畸形等。力线的不平衡使这部分病人比同年龄的其他人容易患骨关节炎。7)关节劳损:职业工种(矿工、野外作业者、运动员、纺织等)患病率高。说明关节的劳损可以增加关节的退变。研究表明,无电梯楼房居民膝关节痛、膝关节骨关节炎的发病率均高于平房居民。8)其他:关节创伤:骨折、脱位、交叉韧带和半月板损伤,可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加;严重创伤特别是骨折,也可能改变其他部位的功能,导致骨关节炎。类风湿性关节炎、大骨节病、痛风、糖尿病、脊柱侧弯等疾病均会导致膝关节的骨关节炎。6、膝关节老化的日常表现。轻微的则没有明显的症状,或只感不适或膝部怕冷。一般常表现为关节的僵硬不适感,活动后好转。当坐起立行时觉得膝部酸痛不适,走了一时症状消失,这是早期表现。久之,上下楼可感觉到疼痛,休息可缓解。有时剧烈活动可出现急性滑膜炎表现,休息及对症治疗后滑膜炎好转,疼痛明显缓解。疾病发展会出现活动不能缓解疼痛,且上下楼梯或下蹲、站起都有些困难,需手在膝盖上撑助才行。膝关节的疼痛可以是广泛的没有定位,也可以是髌骨周围,关节内、外间隙,膝关节后方疼痛。多走之后膝关节有些肿,或肿得厉害,还可以抽出一些淡黄色液体。活动关节会有摩擦感或响声。关节可以肿胀,原因可能是关节渗出液或者滑膜增生肥厚。腘窝会有孤立的囊肿( Baker 囊肿)。股四头肌轻度萎缩。如果是关节内有游离体形成,可影响关节活动,并不时有“关节绞锁”(即突然不能弯曲或伸直)。随病情进展,到最后出现膝关节内翻畸形,偶有膝外翻。关节可以有不稳定表现,出现因疼痛和不稳定引起的跛行。在站立位 X 线片表现为内侧或外侧关节间隙狭窄,关节面骨质硬化不平,边缘骨质增生,关节内有游离体,下肢力线改变,膝内翻或外翻,关节不稳定出现半脱位。 7、膝关节老化(骨关节炎)的诊断。1)有过膝部软组织损伤,但大多数人当时并未引起注意而无记忆。 2)膝关节疼痛和发僵,早晨起床时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。 3)后期疼痛持续,关节活动明显受限,股四头肌萎缩,关节积液,甚至出现畸形和关节内游离体。 4)膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 5)膝关节正、侧位X照片,显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生,胫骨髁间隆突变尖,关节间隙变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体。6)实验室特殊检查为阴性。8、根据X片,膝关节老化严重程度的分级 分级 评价标准 0级 正常 I级 关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘 II级 明确的骨赘,关节间隙正常或可疑狭窄 III级 中度骨赘,关节间隙明确狭窄,软骨下骨部分硬化,可能有畸形 IV级 巨大骨赘,关节间隙明显狭窄,软骨下骨严重硬化,明确的畸形 A-I级;B-II级;C-III级;D-IV级9、膝关节的日常保健。1)路不要走太久,当膝盖觉得不舒服时就应立即休息。2)不做大运动量的锻炼,如跑步、跳高、跳远。3)避免半蹲、全蹲或跪的姿势。如蹲马步。4)不做膝关节的半屈位旋转动作,防止半板损伤。 5)保持理想体重以减轻膝盖的负担。 6)注意膝盖的保暖,可以穿长裤、护膝来保护膝盖。7)少搬重物,少穿高跟鞋。 8)避免外伤及过度劳动。 9)选择一双合脚的鞋子,减少运动时膝盖承受的撞击与压力。10、膝关节老化的治疗及时就诊:明确病变、排除其他疾病、了解分期指导治疗治疗方式:保守治疗(物理治疗、药物治疗)、手术治疗治疗目的:缓解疼痛、改善功能、提高生活质量、延缓病变进展治疗时机:不同分期分级采取不同的治疗方案保守治疗:调整生活方式、避免剧烈和过度活动、休息、控制体重(减肥)、理疗(超声、针灸、按摩、电刺激)、热疗(保暖)、肌肉锻炼、矫形支具、矫形鞋垫、口服药物、注射药物,药物包括:对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、阿片类、糖皮质激素、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸,等。 骨关节炎和骨质疏松是两个独立的疾病,由于骨关节炎常常发生在老年人,因此许多骨关节炎的病人合并骨质疏松,但是在膝关节局部常常表现为骨质密度增加。所以试图通过补钙来治疗骨关节炎是不正确的。手术治疗:关节镜下清理、冲洗、关节内微骨折刺激、干细胞、软骨移植、骨软骨移植;截骨矫形;关节表面置换(单髁、全膝)。单髁置换全膝置换
1、关节镜的前世今生?1918 年日本的Tagaki 首先应用膀胱镜对尸体膝关节进行愉聋,由此开创了以内窥镜通过非自然孔道而经手术人口检查体内结构的先河,因而Tagaki 也被公认为是关节镜历史的开山第一人。因此,关节镜本身起源于内窥镜,就像现在常说的胃镜和肠镜。到上世纪70 年代,随着关节镜技术的广泛开展,关节镜及其操作系统不断获得改进,使得关节镜的应用领域不断拓展。随着经验的积累和认识的提高,促进了关节镜技束的发展。今天,关节镜以不再仅仅是一种辅助的关节检查手段,而是关节疾病诊断和治疗中一个不可缺少的重要组成部份,尤其是膝关节镜已成为膝关节内疾病的一种常用的诊疗手段。2、膝关节镜能做哪些事情?1)膝关节诊断性检查,包括对临床诊断不明确的膝关节紊乱的检查、关节内病变组织的取样、膝关节内手术的术前评估等;2)半月板损伤和破裂的切除、修整或缝合,以及盘状半月板成形;3)各种不同类型滑膜炎,包括类风湿性关节炎等,滑膜病变的滑膜组织取样与滑膜切除;4)化脓性关节炎的关节清理与冲洗引流;5)膝关节结核的病灶清除;6)滑膜和脂肪垫病变的治疗;7)关节内游离体和异物的摘除;8)骨关节炎(关节退行性病变)的关节冲洗和清理,以及关节软骨修复和修整等;9)关节内骨折的复位和内固定;10)交叉韧带损伤的重建;11)髌骨外侧脱位的治疗;12)膝关节痛风结晶的清除。3、膝关节镜手术有哪些特点?伤口小,一般在0.5厘米以下;对关节内的干扰小、反应轻;诊断率高,治疗更精细合理;并发症和后遗症少,膝关节功能恢复快。4、做膝关节镜手术会留多少疤痕,是否影响美观?对于大多数膝关节内的病变,膝关节镜手术只需要通过2-3个标准切口就可以了。而且,一般也就是髌骨下面髌韧带两侧的2个切口,专业上称为前外侧入路和前内侧入路,伤口大小同筷子头差不多。通过这2个切口分别将镜头和操作器械探入关节腔内进行诊断和手术,手术后伤口只要缝1针或者皮内缝合,愈合后仅留有极小的疤痕,有时比我们摔一跤蹭破点皮还要小,基本上不影响美观。5、半月板损伤或破裂手术后会影响膝关节的功能吗?半月板损伤或破裂后是否需要手术,是一个权衡利弊,综合评价对膝关节功能的维持和改善程度的问题。半月板破裂较大,膝关节有明显疼痛和/或经常发生破裂的半月板嵌顿在关节内引起交锁,由于半月板本身的结构特点自行愈合的可能性很低,大部分会越撕越重,导致半月板残留部分减少,同时嵌顿的半月板碎片会像轴承中夹了1粒珠子一样破坏关节内的关节软骨,引起膝关节提前或加速发生退行性改变;这种情况下,半月板手术是需要的。半月板破裂较小或仅有轻度磨损,切除部分半月板会使切除部位的关节软骨受力增加,反而会加重膝关节退行性改变。半月板周围边缘部分有血液供应,此处发生破裂,经手术缝合有愈合的可能,更有利于保护膝关节的功能。6、半月板损伤或破裂的膝关节镜手术是怎么做的?鉴于半月板在膝关节中的重要功能和半月板切除后对关节退行性改变进程的显著影响,对半月板破裂的手术原则是尽可能多地保留正常、稳定的半月板组织。破裂的类型是考虑修整还是修补的一个重要因素。桶柄样破裂及垂直纵向的破裂有自我复位和稳定的趋势,可考虑进行修补;水平状、放射状、片状、复杂及退行性破裂难以愈合,部分切除是最常见的治疗方法。盘状半月板则直接行半月板修整术。7、半月板关节镜手术后如何康复锻炼?半月板关节镜手术后的康复锻炼因人而异、因病而异。相对来讲年轻的人、病变较轻的恢复较快;合并软骨退变的,康复锻炼应适当放缓。下面的康复计划可能时间会不同,但先后顺序和内容还是一样的。1)半月板切除术后膝关节康复计划术后1~2天 用拇指、食指活动髌骨, 脚踝做上下伸屈活动,做抬腿的活动,膝盖冰敷;术后3~14天 继续上述锻炼,做膝关节的伸屈锻炼,促进肌肉力量的恢复;术后2~3周 患肢逐渐负重,逐渐恢复日常生活术后半年 逐渐恢复体育运动2)半月板缝合术后膝关节康复计划术后3周内 膝关节支具固定,用拇指、食指活动髌骨, 脚踝做上下伸屈活动,做抬腿的活动,膝盖冰敷;术后3周后 进行膝关节屈伸活动,4周内屈曲不超过90度,6周内避免负重活动术后半年后 恢复体育运动8、半月板损伤和需要手术如何就诊?1)病人本人带好以往的就诊记录和各类检查;切记,如果已做了X线片和MRI,一定要带上片子(每个医生的读片会有不同的);医生可以做一个综合评估。2)成人和儿童是不同的,一般以18岁为分界,小儿要去专门的儿童医院骨科就诊。3)如果需要手术,在三级医院一般要住院预约。4)手术一般住院3-5天;对于年轻病人,单纯半月板破裂,没有膝关节退行性病变的,可缩短住院天数;而对于伴有其他膝关节病变的年龄较大的病人,住院时间可能会长一些。
1、什么是半月板?半月板是一种纤维软骨,位于膝关节内股骨和胫骨之间的间隙内。每个膝关节有2个半月板:外侧半月板和内侧半月板,分别近似O 形或C 形。部分人半月板存在中央部分而发生椭圆形盘状畸形,称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国,外侧盘状半月板较多见,所以与国外报道的相反,外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板。半月板仅周围边缘部分有血液供应,而占主要的中央部分无血液供应,因此这部分半月板破裂后极难愈合。2、半月板有哪些功能?半月板是膝关节内一个重要的结构,具有如下功能:①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内,保持了膝关节的稳定性;②由纤维软骨构成,富于弹性,能承受重力,吸收震荡;③散布滑液,润滑关节;④协同膝关节的伸屈与旋转活动;⑤防止滑膜嵌入。3、半月板是如何损伤的?当膝关节半屈曲时,膝关节发生突然猛烈的扭转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半月板破裂的类型包括:①纵裂,也称“桶柄样撕裂”;②中1/3 撕裂,又名体部撕裂;③前角撕裂;④前1/3 撕裂;⑤后1/3 撕裂;⑥分层劈裂,又名水平劈裂。因此在日常活动和运动锻炼时,例如打篮球、羽毛球、踢足球等,有过膝关节的突然扭转活动,之后出现膝关节的疼痛不适,尤其是关节内剧痛、关节不能完全伸直、关节内活动时有“咔嗒”声,要考虑到有半月板损伤或破裂的可能;如果经休息后仍没有减轻,就需要到医院进行检查。4、半月板破裂如何确诊?对半月板损伤或破裂的诊断是一个全面评估和综合判别的过程。首先,需要向医生仔细地说明有无不当的过度活动、关节疼痛的位置、有无在活动时关节突然不能伸直或弯曲、以及出现这种情况有多久。其次,医生对膝关节的体格检查也是诊断的重要环节,尤其包括关节间隙的压痛、过伸试验、过屈试验和半月板旋转试验等。再次,需要进行拍摄X线片和MRI(核磁共振)检查;X线片不能显示半月板形态,主要是用来排除膝关节骨骼的病变与损伤;分辨率高的MRI 片可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂,还可察觉有无关节积液与韧带的损伤,但MRI对半月板破裂诊断的准确性存在不同程度的限制,仍有部分半月板损伤或破裂在MRI 片中得不到显现。最后,对于一些高度怀疑有半月板损伤或破裂,但无法通过MRI 片证实的,可以通过关节镜检查进行确诊;关节镜检查是一项近年来已广泛使用的微创技术,不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤,还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变;不仅可用于诊断,也可用于微创治疗,如半月板修复及部分切除等。5、半月板损伤后如何自我评估?当然,对于怀疑自己是否有半月板损伤或破裂的人,也可以通过蹲下走鸭步(蹲走试验)的方式来进行自我检查。蹲下走鸭步的过程中,不时变换方向,或左或右,如果能很好地完成这些动作,可以排除半月板损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节,蹲走时出现响声及膝部疼痛不适,说明极有可能存在半月板损伤或破裂,尤其半月板后角破裂在蹲走时弹响声是很明显的。必须注意,没有一个试验或检查是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据,应综合临床症状、压痛点、各种阳性结果试验、以及影像学检查,才能作出最后诊断。6、早期半月板损伤是否可以保守治疗?早期急性半月板损伤时可以进行保守治疗,可用长腿石膏固定4 周,同时避免下地或负重活动。急性期过去后疼痛减轻,可以开始作股四头肌功能锻炼,以免发生肌萎缩。部分病人可恢复正常的日常活动。有些人半月板刚开始损伤时,并不是很严重,不影响走路,或者经早期的保守治疗后膝关节疼痛明显减轻或消失,恢复了正常的膝关节功能,但是在经过一段时间后,疼痛又出现或者反而疼得更厉害了,这是由于半月板血供较差,损伤或破裂后极难愈合,在恢复活动后半月板的损伤或破裂逐步加重,就好像一个瓷碗最初只有一道细小的裂纹,随后裂纹逐渐延伸,逐步变成一个大裂痕一样。7、保守治疗不佳怎么办?膝关节半月板破裂诊断明确,膝关节反复或持续疼痛,关节功能影响较重,估计保守治疗效果不佳,目前多数主张在关节镜下进行微创手术。边缘分离的半月板可以缝合;容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除,即半月板部分修整手术;半月板整个破碎不堪的,亦可以在镜下全部切除。关节镜下手术创口很小,对关节干扰小,术后恢复快,可以早期起床活动,己成为常规处理方法。